社会保障制度改革『要支援は介護保険外、施設から在宅へ』
～要支援向けサービスの単価下落？～

制度改革の大きな目的は、より質の高いサービスの提供と同時に、効率性を高めることで、増大する社会保障費を抑制することである。そのために、介護については、下記のような方向性が打ち出されている。

他にも、「医療法人制度・社会福祉法人制度の見直し（法人間の合併や権利の移転等を速やかに行うことができる道を開くよう制度改正）」等、興味深い点はあるが、以下では、介護ビジネスへの影響が大きいと考えられる２点を検討する。

同報告書には要支援について「要支援者に対する介護予防給付について、市町村が地域の実情に応じ、住民主体の取組等を積極的に活用しながら柔軟かつ効率的にサービスを提供できるよう、受け皿を確保しながら新たな地域包括推進事業（仮称）に段階的に移行させていくべきである。」と記載されている。

つまり、要支援は介護保険給付の対象外となり、市町村の事業である、新たな「地域包括推進事業（仮称）」の中で支援を行っていくことになるということである。同制度は2015年度から実施される見通しであるが、制度移行時に、既に要支援の認定を受けている人まで介護保険での給付対象外となるわけではなく、前回の制度改正同様、新規認定者から順次「地域包括推進事業（仮称）」の対象となっていく見通しである。

念のため制度を再確認すると、要支援とは、要介護区分（介護の必要性に応じた７段階の認定）のうち比較的経度の２区分（要支援１、要支援２）をさし、現在、約150万人が認定を受けている。それぞれの状態は概ね下記のようになっている。自身の食事や排泄、歩行等基本的な行動は自力でできるものの、電話、買い物、家事、移動、外出、服薬や金銭の管理等、より高次の生活機能については支援を要するということである。

【要支援１・２のめやす】

では、要支援が移行する「新たな地域包括推進事業（仮称）」とはどのようなものであり、現状とどのような違いがあるのか

現在でも、地域包括ケアシステムが存在し、高齢者が居住する各地域において、地域包括支援センターを中心に、介護だけでなく、予防・生活支援・医療・住まいを継続的かつ包括的に提供する役割を担っている。地域包括支援センターは、要支援が対象となっている介護予防サービスの窓口であり、「介護予防ケアプラン」の作成を行っている。

これらの骨組み自体が大きく崩れることは無いものの、今後は、以前から指摘されていた医療との連携がより徹底されていく。これまでも、関係者による調整のための場は設置されていたが、「サービスの高度化につなげている地域は極めて少ない」という認識から、「医療・介護サービスの提供者が現場レベルで『顔の見える』関係を構築」し、「医療・介護サービスの提供者間、提供者と行政間など様々な関係者間で生じる連携」をマネージする担当者が必要だと提案されている。

市町村事業への移行で要支援向け介護サービス委託単価下落の可能性も、
一方で、多様な担い手、多様なサービス登場の好機にも

ドラスティックな変化が予想されるのは、介護保険下では全国ほぼ一律のサービス内容が、市町村事業となることで、サービスの内容や担い手に多様性や強弱が生まれる可能性がある。さらに、各市町村の財政状況によってサービス内容・委託単価が変わってくる点である。結果的に、財政状況が比較的良かったり、高齢者福祉を重視する自治体とそうでない自治体とで差異が生じる可能性が高い。

現行では、介護サービスの財源構成は、保険料45％、国22.5％、都道府県11.25％、市町村11.25％、利用者の自己負担10%である。それが、市町村事業ということになると、基本的には保険料等の部分が無くなることになる。介護サービスについても医療のように高所得層の利用料（自己負担）を引き上げる方向となっているが、それでも市町村の負担は大幅に増えるはずである。ましてや市町村の財政状況はそれほど楽でもない。そうなると、サービスに割くことのできる予算は限られているため、現在のサービス内容や水準を維持することは難しい可能性がある。

例えば、現在、3000円の単価で介護事業者に委託している介護サービスがあるとすると、市町村の負担はそのうちの約338円に過ぎない。利用者負担の10％を入れても638円にしかならず、残り約2400円を国や都道府県が全額補助するとは考え難い（本稿執筆時点では国の市町村への補助等支援策については不明）。ただし、約600円では受託する事業者がなかなか見つからないことが予想されるため、多少は引き上げたとしても、サービスの委託単価は大なり小なり下がると考えられる。そうなると、サービスの量や提供方法が従来のままということは考え難く、市町村は、提供対象者や頻度を絞ったり、ボランティアやNPO等も担い手として活用してコストを抑えていく必要が出てくるだろう。

また、抜本的に介護予防を推進するためには、高齢期の介護予防だけではなく、余暇活動や社会活動、就労等まで含む幅広い生きがい対策や、中年期からの運動や栄養などライフスタイル改善等も必要となるだろう。

一方、介護ビジネス参入（予定）企業としては、要支援向けサービス市場は、単価下落の可能性がある上、多様な主体が参加することで競争が一層激化することが考えられ、労働集約型産業として捉えて価格競争に巻き込まれることの無いよう、事業戦略を見直す必要が出てくる。ボランティア、NPO等に比べて高い人件費を吸収しながら質を落とさないような新商品の開発が望まれるところである。

自宅から施設への流れについては、本稿「国を挙げて進む在宅での医療・介護～「在宅医療・介護あんしん2012」から～」でも紹介したが、同報告書でも「中低所得層の高齢者が地域において安心して暮らせるようにするため、規制改革等を進めつつ、地域の実情に応じ、介護施設等はもとより、空家等の有効活用により、新たな住まいの確保を図ることも重要である。」（太字：三菱UFJリサーチ＆コンサルティング）と記載されている。

つまり、設置・維持により大きなコストのかかる施設より、在宅での介護を推進していくということである。ただし、ここでいう「在宅」とは高齢者の自宅とは限らず、プライバシーやライフスタイルの自由が保たれながらも、バリアフリー化され、緊急通報システム、入浴・給食サービス、介護サービス等が提供される在宅型の施設、いわば「ケア付き住宅」まで含むものである（【主なケア付き住宅】参照）。

「サ高住」等の急増、介護サービスの潜在需要喚起も

これらの事業主体の多くは社会福祉法人等の民間企業であり、設置に当っては行政への申請が認められれば、補助金や税制上の優遇等がある。また、建設促進策の一環として、これら住宅に引っ越す人の介護・医療費用を転居前の自治体が負担することになる見通しである。

ここで重要なのが、特養等は老人福祉法における開設認可を受ける必要があり、各地域の需給や財政等の状況を勘案した介護保険事業計画の数値目標によっては、認可されない場合があるなど、制度上、やみくもに増えない構造となっている。一方、サービス付き高齢者向け住宅等は特にこれらの法律の対象となっていないため制約を受けず、事業主体の経営判断で設置が可能であり、前述の様々な支援策の追い風もあって、今後、急激な増加が見込まれる。

なお、サービス付き高齢者向け住宅等は、近隣や階下にデイ等の介護事業所、診療所といった機能が集積している場合が多く、事業者にとって効率が良いだけでなく、利用者にとっても便利である点からも、設置が進むと考えられる。また、その場合、これまでは、移動等が面倒だからという理由で、介護予防等のサービスを利用しなかった人の潜在需要が喚起されて、利用者が増えていくことも考えられる。