高齢者施設の訪問診療減少、在宅医療に関する診療報酬引下げ
～平成26年度診療報酬改定から～

診療報酬は2年に一度見直される。平成26年度の改定も平成24年度に引き続き2025年の医療・介護提供体制※に向けた見直しが行われた。改正の視点には「がん医療、精神疾患に対する医療等」「医療安全対策、患者データ等」「医療従事者の負担軽減、救急外来の機能分化」「後発医薬品等」の４領域が挙げられているが、重点課題は「医療機関の機能分化･強化と連携､在宅医療の充実等」に絞られている。より具体的にみると、「地域包括診療料」の創設等の特徴ある施策も見られたものの、目を引くのは、在宅診療に対する診療報酬の実質的な減額である。これについて次項で述べる。

※医療・介護の連携や在宅化、本稿2013年1月15日号「国を挙げて進む在宅での医療・介護～「在宅医療・介護あんしん2012」から～」＞２．「在宅医療・介護あんしん2012」で推進する在宅化、参照

出所）厚生労働省保険局医療課「平成２６年度診療報酬改定の概要」２０１４年４月３日版をもとに、
三菱UFJリサーチ&コンサルティングが各項目に同詳細ページから小項目を組み入れた

在宅医療に対する診療報酬は、①往診・訪問診療等、②在宅時医学総合管理料や指導管理、③検査・注射・投薬・処置等の診療行為、④診療情報提供書・指示書の作成、⑤終末期の医療および看護等に関する費用等に大別される。そして、それらは、疾病の種類や施設の種類、1か月の訪問回数、訪問時刻等の条件によって加算や算定条件が変わってくるしくみとなっている。

平成24年には、在宅医療を実施する医療機関を増やす目的で、この在宅医療の診療報酬が増額された。その結果、施設への訪問診療は一回の訪問で多くの患者を診察できることから、関係者の間では“うまみがある”という印象さえもたれるようになった。

高齢者施設には、一部の特別養護老人ホームや有料老人ホームのように設置基準に医師の配置が含まれているところがある。その場合、非常勤の嘱託医として“名前貸し”をして見返りの報酬を得たり、さらには、入所者を紹介する見返りに、医療機関から手数料を受け取たりする「患者紹介ビジネス」が報じられたこと等が、報酬引下げのきっかけとなったとも言われている。

では、具体的には、どれくらいの報酬引下げがあったのか。医師の技術料に該当する在宅時医学総合管理料は約4分の1に、訪問診療料は約半分となった。特に、点数の大きな在宅時医学総合管理料の大幅減の影響は大きい。つまり、改定前は患者一人当たり約5万円程度支払われていたものが、改定後は約１.2～1.3万円となることになる。

【介護付き有料老人ホームやグループホームなど高齢者向け施設に
同一建物で複数患者への訪問診療を行った際の患者一人当たりの1ヵ月の報酬】

◆在宅時医学総合管理料*1

改定前4600点　→　改定後1100点

◆訪問診療料

特定施設等*2改定前400点　→　改定後203点

特定施設以外改定前200点　→　改定後103点

*1：機能強化型在宅療養支援診療所/病院で処方箋があり病床なしの場合

*2：介護付き有料老人ホーム、特別養護老人ホーム等

※１点＝10円

これに対して、今年3月時点では、医療機関のうち過半数がこのまま訪問診療を継続すると考える一方、22.6％が「診療時間の短縮・訪問回数の削減」「看護師の動向は中止」等の診療の効率化を行い、16.5％が「医療機関の廃止」「高齢者の住まい向け訪問診療の廃止」等を考えているという調査結果もある。

Q. 今後高齢者向け住まいの入居者に対する訪問診療方針をどのように変更するか

「これまで通りの体制で訪問診療を続ける」５９件（51.3％）

「体制の見直しや診療の効率化を行い、訪問診療を続ける」２６件（22.6％）
→「看護師の同行は中止」「診療時間の短縮・訪問回数の削減」「診療所を１軒に集約」
「訪問看護ステーションを立ち上げる」等

「医療機関自体を廃院する」１１件（9.6％）

「高齢者向け住まい全般への訪問診療を止める」３件（2.6％）

「一部の高齢者向け住まいへの訪問診療を止める」５件（4.3％）

「その他」１１件（9.6％）

（財）サービス付き高齢者向け住宅協会　同一建物居住者に対する在医総管・特医総管の引き下げに伴う緊急アンケート、2014年３月12日発表、同会員及びその提携先の医療機関が対象、７８の高齢者向け住まいと３７の医療機関が回答

医師の訪問が減少する分、必要な診療を受けようとすると、施設が入所者を医療機関に連れて行く等の対処が求められる。また、法律が緩和されれば、遠隔診断や遠隔治療等の遠隔医療への需要が高まる。

高齢者施設における訪問診療が急に全く無くなるわけではないが、制度改定の影響が次第に出始める下期以降にどのような状況となるか、医療機関の動向を注視する必要がある。